赤峰市紅山區(qū)馨康養(yǎng)護(hù)院

入住告知書

尊敬的老人及家屬：

首先向您及家屬的到來表示熱烈的歡迎，希望在將來的日子里，在大家的支持和配合下，我們的服務(wù)能夠得到您及家屬的滿意！我院將全心全意地為每一位入住者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這里是一個群體大家庭，為了使每一位入住者盡快了解和適應(yīng)大家庭的生活，我們竭誠地做出如下告知，讓我們（您、家屬、院方）共同攜起手來為營造一個溫馨、和諧、快樂的大家庭而共同努力！  

一、入住告知

1、入住條件：我院面向全社會無精神病、無傳染病、適應(yīng)群體生活，按時交納相關(guān)費(fèi)用的老人開放，在老人及家屬自愿的基礎(chǔ)上，可選擇入住我院。

2、老人守則

（1）自覺接受院方服務(wù)、管理，嚴(yán)以律己、寬以待人、團(tuán)結(jié)友愛、互諒互解、和睦相處，協(xié)助維護(hù)院內(nèi)正常生活秩序。

（2）保護(hù)環(huán)境，愛護(hù)公共設(shè)施，不準(zhǔn)隨地吐痰、亂扔垃圾、隨處大小便，節(jié)約用水、用電。

（3）在房間內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、酗酒、賭博、搞封建迷信活動，吸煙請到指定地點(diǎn)。

（4）請勿在休息時和公共區(qū)域大聲喧嘩，注意儀表整潔、穿著得體，不講臟話。

（5）在身體狀況允許的條件下，積極參加各類文體活動。

（6）不允許院外人員留宿。

（7）按規(guī)定及時交納各項(xiàng)費(fèi)用。

3、入住手續(xù)辦理程序

（1）到指定醫(yī)院或體檢單位體檢--填寫入住審批單—通過審核—確認(rèn)入住戶型和護(hù)理等級——簽訂正式入住協(xié)議——交納正式入住相關(guān)費(fèi)用。

（2）協(xié)議簽署要有第三方監(jiān)護(hù)人擔(dān)保確認(rèn)方可入住。

4、入住需要攜帶證件及物品

（1）老人及監(jiān)護(hù)人的身份證（戶口本）原件和復(fù)印件，老人的照片2張。

（2）攜帶體檢報(bào)告。

（3）老人生活必需品：洗漱洗滌用品（即臉盆、腳盆、衛(wèi)生紙、洗發(fā)液、浴液、牙膏、牙刷、香皂、洗衣粉、毛巾、浴巾等）、換洗衣物、飲水用具、拖鞋、護(hù)理用品（尿墊、尿袋、尿布、醫(yī)用油布、紙尿褲、橡膠墊、便盆、尿壺、痰盂、輪椅、拐杖、助行器、床上小餐桌等）等。

5、入住不宜攜帶物品

（1）大型家具（沙發(fā)、凳子、椅子、木箱、櫥、柜等）。

（2）金銀首飾、大額現(xiàn)金及貴重物品。

（3）影響其他老人生活及安全的各類物品（如電動三輪車、寵物等）。

（4）電熱水器、電磁爐、電熱毯、洗衣機(jī)、冰箱等各類電器。

（5）易燃、易爆、易腐及其他危害人體健康和設(shè)施安全的物品。

6、房間物品配備及使用

（1）房間設(shè)施設(shè)備按照戶型的不同進(jìn)行配備，未經(jīng)院方同意不得隨意調(diào)換。

（2）房間內(nèi)配備的各類設(shè)施設(shè)備請妥善保管，如有丟失或損壞，須照價(jià)賠償。

（3）床、床上用品、床頭柜、衣柜、呼叫器等，這些是供您個人使用的。房間內(nèi)的衛(wèi)生設(shè)施、洗浴設(shè)施、桌椅、電視機(jī)、電熱壺等，是供同房間老人共同使用的。

7、公共區(qū)域設(shè)施設(shè)備、物品的配備及使用

（1）公共區(qū)域的設(shè)施設(shè)備及物品是供大家共同使用的，嚴(yán)禁私自占有和隨意搬動。

（2）請遵守公共使用規(guī)則，愛護(hù)公共區(qū)域設(shè)施設(shè)備及物品，嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用，如有丟失或破壞，須照價(jià)賠償。

（3）院內(nèi)設(shè)有乒乓球室、健身房、圖書室、活動中心、書畫室、棋牌室、四季花庭、超市、洗衣房、醫(yī)務(wù)室、藥房、輸液室、康復(fù)理療室等場所。

（4）消防柜、防火卷簾等設(shè)施設(shè)備及走廊、四季花庭、樓道內(nèi)的電源開關(guān)等，不得隨意操作。

二、護(hù)理（護(hù)理）告知

1、護(hù)理評估告知

（1）我院的評估是由專業(yè)評估人員根據(jù)家屬對老人生活和健康狀況的陳述、老人體檢報(bào)告及七天的體驗(yàn)觀察（生活自理能力、認(rèn)知能力、情緒行為、視聽覺能力等指標(biāo)）最終確定評估結(jié)果。須家屬和老人協(xié)助和配合，不得隱瞞事實(shí)，否則造成的后果自負(fù)。

（2）每一位新入住老人都須通過我院專業(yè)評估人員級別評估，雙方同意簽字后方可辦理入住。

（3）老人是特殊的照護(hù)群體，隨著年齡的增加，各項(xiàng)生理功能會逐漸減退，常常會引起各種疾病和身體變化，所以老人入住后，我們會根據(jù)老人健康狀況的變化及時進(jìn)行再評估。

2、老人房間安排告知

為了滿足大家的居住需求，入住人員須服從院方對房間的統(tǒng)一安排或調(diào)整，未經(jīng)允許不得私自更換。

3、管理告知

（1）我們會尊重每位老人的生活習(xí)慣，但須服從統(tǒng)一的起居時間。早晨6：00-6:30起床，午睡12：00—14：30，晚上21：00熄燈睡覺，其余為活動時間。

（2）家屬探視時間：上午8：00—12：00，下午14：30—20:30，其他時間請勿探視。

（3）未經(jīng)我院同意，不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

4、護(hù)理告知

我們將按照評估等級配備相應(yīng)的護(hù)理人員并提供相應(yīng)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。

三、醫(yī)療告知

1、發(fā)藥告知

（1）我院代保管、發(fā)放藥品僅限于口服、外用、非麻醉、非限制性、毒副作用較小的普通藥品。

（2）凡要求我院代保管、代發(fā)放藥品必須是正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方和療程，雙方交接簽字確認(rèn)，出現(xiàn)醫(yī)療事故我院不承擔(dān)責(zé)任。

（3）老人自服藥品，后果自負(fù)。

2、醫(yī)療處置告知

（1）老人生病后院方會及時通知家屬；家屬可以選擇外出就醫(yī)，或請?jiān)和獯蠓蛟诩覍倥阃?，到本院進(jìn)行醫(yī)療救治。

（2）老人患日常病或者其他流行感冒等，我院將及時通知家屬，如遇到大病或者緊急情況，將及時通知家屬并撥打120。

四、服務(wù)告知

1、就餐告知

（1）就餐時間：早餐7:30—8:00 ；午餐11:30—12:00；晚餐17:30—18:00。

（2）我們安排老人統(tǒng)一在餐廳就餐，如有身體不適等特殊情況請告知服務(wù)人員，重度老人我們會根據(jù)老人身體情況進(jìn)行就餐安排。

（3）為了您的用餐安全，請細(xì)嚼慢咽，精神集中，不要說笑聊天，以免發(fā)生意外。

（4）餐后請不要將餐具帶走，我們會安排專人收拾、清洗和消毒。

（5）老人自帶食品請妥善保管，過期食品嚴(yán)禁使用，請及時清理，如發(fā)生意外，后果自負(fù)。

（6）家屬用餐請?zhí)崆暗骄C合部訂餐、交費(fèi)。

2、洗滌告知

（1）我院統(tǒng)一安排老人床品和衣物的清洗事宜，根據(jù)老人的護(hù)理級別、清洗類別和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行服務(wù)。

（2）自理級別老人外衣每周清洗一次，三級及以上護(hù)理級別老人內(nèi)外衣每周清洗一次； 床上用品每月清洗一次，必要時可隨時清洗。

3、理發(fā)告知  我院統(tǒng)一安排老人理發(fā)（不包括染燙等），每月一次。

4、衛(wèi)生清掃告知

（1）我院護(hù)理員負(fù)責(zé)清理老人房間和走廊等公共區(qū)域的衛(wèi)生，并進(jìn)行房間消毒。

（2）生活用品請整齊擺放，保持房間整潔、美觀。

5、請假告知

（1）老人離院或臨時外出均需在本層護(hù)理站辦理請假手續(xù)，凡擅自外出者發(fā)生的各種情況均由本人承擔(dān)。

（2）老人可在院內(nèi)自由活動，但不允許私自離開院區(qū)。

（3）老人外出散步須向門衛(wèi)出示出入證，上午11：00、下午17：00之前必須返院。

（4）老人請假離院時，須將請假條交給門衛(wèi)。

（5）老人返院要及時到護(hù)理站辦理銷假手續(xù)。

6、文化娛樂告知

（1）我院定期安排保健操，定期組織文體娛樂活動，請老人們積極踴躍參加。

（2）設(shè)有活動設(shè)施（麻將桌、撲克、象棋桌等），供自由活動使用，請自覺愛護(hù)和保持環(huán)境衛(wèi)生。

五、費(fèi)用結(jié)算告知

1、交費(fèi)告知

（1）入住老人須先辦交費(fèi)手續(xù)，后入住，入住期間不允許拖欠費(fèi)用。

（2）體驗(yàn)期三級及自理的老人只收取餐飲費(fèi)，二級及以上的老人收取餐飲費(fèi)和服務(wù)費(fèi)。

（3）按月支付的需每月25日前到財(cái)務(wù)交納下月各項(xiàng)費(fèi)用；按半年支付、年度支付的應(yīng)于費(fèi)用截止前25日交納下一交費(fèi)期的各項(xiàng)費(fèi)用；

（4）享受年度支付、半年度支付價(jià)格優(yōu)惠的，因本人或家屬的原因提前退住的，我院將取消優(yōu)惠條件，原價(jià)結(jié)算。

（5）入住風(fēng)險(xiǎn)保障金僅限緊急情況使用，使用后應(yīng)于15日內(nèi)補(bǔ)交。

（6）逾期交費(fèi)的我院將收取應(yīng)交費(fèi)用總金額5%的滯納金。

2、退費(fèi)告知

（1）入住期間老人連續(xù)請假   5 天及以上的，憑請假條退餐飲費(fèi)，連續(xù)請假 20  天及以上的，憑請假條退餐飲費(fèi)和服務(wù)費(fèi)。

（2）辦理退住時需要帶齊收據(jù)及相關(guān)手續(xù)，財(cái)務(wù)方可辦理退費(fèi)，如房間內(nèi)物品有損壞、丟失或存在欠費(fèi)等情況將從入住風(fēng)險(xiǎn)保障金扣除。

六、退住告知

退住條件：本人或家屬提出退住的，老人不適應(yīng)群體生活的、身體狀況不宜繼續(xù)入住等情況。

七、安全防護(hù)告知

1、責(zé)任告知

老人入住后，我們會全身心的提供服務(wù)照料。但是，隨著年齡的增加，各個臟器組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減退，對疾病的易感性增強(qiáng)，常會因老人身體內(nèi)在因素引起各種疾病，甚至出現(xiàn)疾病變化，突發(fā)疾病或者出現(xiàn)意外事故等情況。因此希望您能接受這種現(xiàn)象，積極配合我們的工作。本院在此特別告知：出現(xiàn)下列情形的本院不承擔(dān)任何責(zé)任：

（1）突發(fā)心、腦血管疾病，或致“猝死”。

（2）由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況。

（3）體弱多病，長期臥床的老人，雖盡力精心護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、褥瘡、尿路感染等）。

（4）由于身心疾病，老人行為不能自控，會出現(xiàn)自傷、自殘、自殺、走失或傷害他人等行為。

2、情況告知

老人在發(fā)生如下情況時，須向我院及時說明并服從我院安排，否則我院對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：

（1）會見可能有糾紛的客人。

（2）認(rèn)為自身安全受到他人威脅。

（3）對自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果。

（4）服用自帶藥品。

（5）對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明。

3、防護(hù)告知

（1）如遇到火災(zāi)等緊急情況，我院有緊急預(yù)案，請聽從工作人員的安排，我們會盡力保障您的安全。

（2）為防止老人滑跌請勿穿拖鞋行走，勿在拖地后濕滑處行走；年老體弱、行動不便、有頭暈、服用特殊藥物后（安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的重度老人，請勿行走，有事請按鈴呼叫，以防滑倒摔傷。

（3）洗澡時應(yīng)及時告知當(dāng)班服務(wù)人員，否則發(fā)生意外后果自負(fù)。

（4）為防止墜床和老人的安全，重度老人規(guī)定統(tǒng)一使用護(hù)理床（帶護(hù)欄），請老人和家屬配合。

鑒于以上情況，特此提前向老人及家屬告知，謝謝大家的配合！以上所提及的內(nèi)容，老人及家屬知曉后表示同意和配合的請?jiān)谙路胶炞帧１靖嬷獣皇絻煞?，家屬與院方各執(zhí)一份，屬于《體驗(yàn)入住協(xié)議》及《入住協(xié)議書》的附件，與《體驗(yàn)入住協(xié)議》、《入住協(xié)議書》具有同等法律效力。    

老人姓名：            

   入住期間，家屬是否允許老人自由外出，請?jiān)谙旅娴摹啊酢敝挟嫛啊獭贝_定。入住期內(nèi)家屬可根據(jù)老人狀態(tài)的變化提出調(diào)整此項(xiàng)內(nèi)容，須在《入住協(xié)議書》的附件《信息變更確認(rèn)表》中進(jìn)行變更確認(rèn)。

□允許老人自由外出：老人可獨(dú)自離院外出，但老人必須同時承擔(dān)外出期間可能發(fā)生的意外事件的法律責(zé)任。

□老人不宜獨(dú)自離院外出：如老人執(zhí)意外出時，須由簽署協(xié)議的家屬（或其他聯(lián)系人）代為辦理請假手續(xù)，外出期間的安全須由其本人及家屬負(fù)責(zé)。